P2

Tribunale Ordinario di Rovereto

Istanza di ammissione al gratuito patrocinio 
PERSONA OFFESA 
(art. 76 co. 4-ter D.P.R. 30 maggio 2002 n. 115)

Il/La sottoscritto/a
COGNOME 		
NOME		
DATA E LUOGO DI NASCITA		
RESIDENZA
(Città,Via/Piazza,n° civico, CAP)		
DOMICILIO
(Solo se diverso dalla residenza)		
CODICE FISCALE		
PROCEDIMENTO PENALE N°		
CONTRO		

In qualità di persona offesa dal reato ai sensi dell’art. 76 co. 4-ter D.P.R. 30 maggio 2002 n° 115

consapevole della responsabilità penale prevista dall’art. 95 D.P.R. 30 maggio 2002 n° 115 in caso di falsità o di omissioni nella presente istanza

CHIEDE AL:

•	Giudice per le indagini preliminari
•	Giudice dell’udienza preliminare
•	Giudice del dibattimento
•	Giudice dell’esecuzione

ai sensi dell’art. 98 c.p.p. di essere ammesso al patrocinio dello Stato.

DICHIARA CHE

i COMPONENTI DELLA PROPRIA FAMIGLIA ANAGRAFICA (oltre al richiedente) sono:	

	NOME E COGNOME	DATA E LUOGO DI NASCITA	CODIFICE FISCALE	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				

E trattasi di persona offesa dai reati di cui agli articoli 572, 583-bis, 609-bis, 609-quater, 609-octies e 612-bis, nonché, ove commessi in danno di minori, dai reati di cui agli articoli 600, 600-bis, 600-ter, 600-quinquies, 601, 602, 609-quinquies e 609-undecies del codice penale, può essere ammessa al patrocinio anche in deroga ai limiti di reddito previsti dal D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115.

Rovereto, _______________________         	
FIRMA: _______________________  	

DOCUMENTI DA ALLEGARE E DIRITTI DOVUTI
1.	Fotocopia fronte/retro della Carta di Identità dell’istante
2.	Nomina a difensore